HEMIPLEJIA ESPÁSTICA BRAZO: ESTIRAMIENTO Y NORMALIZACIÓN DEL TONO

La hemiplejía es una de las patologías neurológicas que más frecuentemente encontramos en clínica. Tras una etapa inicial flácida el paciente tiende a la espasticidad en torno al mes de sufrir el ACV. Algunos pacientes nunca superan la etapa flácida y otros tardan más tiempo en hacerlo. A continuación se muestran muestra aquí unas pautas de acción generales que deben adaptarse a cada paciente concreto. Es muy importante tener en cuenta que si no normalizamos el tono muscular, cualquier acción que intentemos se verá frustrada (Kabat, Perfetti, actividades funcionales…).  El siguiente protocolo tiene como intención disminuir la espasticidad de miembro superior antes de comenzar cualquier tratamiento.

Patrón hemipléjico

Debido al desequilibrio en los reflejos posturales, la espasticidad afecta principalmente a los músculos flexores, que se encuentran hipertónicos y acortados. De esta forma vemos como en la mayoría de los casos el paciente llega a la consulta de la siguiente forma:

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-         -Cabeza en rotación hacia el lado sano e inclinación hacia el afecto

-         -Escápula descendida y retraída

-         -Hombro en rotación interna y aducción

-         -Codo flexionado y antebrazo en pronación

-         -Muñeca en flexión palmar y desviación cubital

-         -Dedos flexionados, agarrando el pulgar que se encuentra en aducción

Para corregir este patrón, a continuación se presentan unas maniobras que deberán hacerse lentamente y en la máxima amplitud que permita la espasticidad. Si movemos con rapidez o fuerza lo único que conseguiremos es aumentar el desequilibrio. Los movimientos deben ser cíclicos y pausados. Es muy importante seguir el orden de los ejercicios, de proximal a distal en el brazo. Normalmente la mano es la zona que mayor espasticidad presenta, resulta más cómodo y efectivo comenzar por las zonas menos afectadas, ya que su relajación contribuye a relajar el resto. De esta forma cuando lleguemos a la mano nos será más fácil el ejercicio.

Se ha puesto como ejemplo de tratamiento un paciente con hemiplejia que afecta al brazo izquierdo y un fisioterapeuta diestro.

Normalización de tono en cintura escapular

Comenzamos moviendo el hombro en todo su rango de amplitud, flexoextensión, abd-add, abd- add horizontal y circunducción. Luego relajamos escápula, para ello el paciente se encuentra sentado. Nos colocaremos frente a él al lado hemipléjico, con su hombro a flexión de 90º. Sujetamos con la mano derecha el ángulo inferior de la escápula y con la izquierda la cara interna del brazo. Realizamos un movimiento en 8; primero llevamos la escápula a campanilla interna y seguido hacemos con la otra mano flexión-rotación externa- abducción de hombro. Debe de realizarse este movimiento de forma cíclica, sin diferenciar entre principio y fin de movimiento, hasta notar que la resistencia cede y la musculatura se relaja.

Flexoextensión de codo

Mano izquierda en cara interna del brazo sujeta, mano derecha agarra el antebrazo en su porción distal y conduce hacia extensión y supinación.

Supinación de antebrazo

Bajamos las manos y sujetamos la porción proximal de antebrazo, la mano derecha un poco por encima de la izquierda, a la altura de la musculatura epicondílea, la mano izquierda en el borde cubital del antebrazo. Sujetamos con la mano izquierda, mientras que con la derecha traccionamos hacia dorsal unas cinco veces. Descendemos ambas manos, repitiendo el proceso hasta un total de 5 o 6 veces hasta llegar a la muñeca. Volvemos al punto de partida y repetimos el proceso, esta vez añadiendo supinación al movimiento de tracción dorsal que hacíamos con la mano derecha. Cuando llegamos a la muñeca aprovechamos también para añadir desviación radial al conjunto de movimientos.

Extensión dorsal y desviación radial de muñeca

Nos sentamos al lado del paciente. Podemos colocar su brazo en nuestro muslo o en una mesa situada delante para mayor comodidad. Su brazo debe estar apoyado en pronación. Sujetamos con nuestras manos enfrenadas la mano del paciente. Nuestros dedos sujetan la palma y los pulgares el dorso. Realizamos un estiramiento hacia la flexión dorsal, aprovechando para realizar también una apertura de la palma separando nuestros dedos mientras aproximamos los pulgares. Para conseguir la desviación radial colocamos las manos de la misma forma y traccionamos con la mano izquierda hacia craneal y dorsal y con la derecha hacia caudal y palmar.

Relajación de la musculatura interósea de la mano

El paciente sigue como estaba en el paso anterior. Nos situamos delante  y sujetamos el quinto metacarpiano con la mano izquierda y el cuarto con la derecha. Nuestros pulgares agarran el dorso y los dedos la palma. En esta posición traccionamos con la mano izquierda hacia dorsal y con la derecha hacia palmar y viceversa. Aprovechamos después para abrir el espacio interóseo separando nuestras manos.

Extensión y separación de dedos

La posición del paciente sigue siendo la misma. Sujetamos la mano con nuestra mano izquierda y los dedos con la derecha. Llevamos a flexión de los cuatro últimos dedos y mantenemos unos segundos. Nuestra mano izquierda pasa a sujetar el pulgar y lo abduce a la vez que extiende. Volvemos a mantener unos segundos esta posición en la que la mano del paciente está totalmente extendida. Luego realizamos la extensión de cada dedo por separado, haciendo hincapié en el pulgar.

Practica de agarre

El paciente tiene el codo apoyado en una mesa con el antebrazo en posición neutra de pronosupinación. Para este paso es importante haber conseguido relajar el máximo posible en el apartado anterior. Nuestra mano derecha sujeta la palma del paciente con su pulgar en abducción y la izquierda los dedos, con nuestro pulgar en su dorso. Hacemos que el paciente realice flexión dorsal de muñeca y de las articulaciones metacarpofalángicas empujando sus dedos como si quisiésemos que con ellos se tocase la muñeca, luego los empujamos hacia el dorso para que las metacarpofalángicas extiendan hasta el tope fisiológico y seguimos llevando hacia el dorso para que también extiendan las articulaciones interfalángicas. En esta posición de extensión completa de dedos traccionamos un poco de la punta mientras los llevamos a la posición de inicio. Repetimos el ciclo. Este movimiento debe simular la acción de la mano al agarrar un objeto.

Extensión global de miembro superior

Con todos los pasos anteriores hemos conseguido normalizar el tono de forma segmentaria. Ahora toca realizar movimientos globales para preparar el brazo hacia actividades funcionales y para que la musculatura se normalice como un todo, como cadena muscular que forman todos estos músculos que hemos ido trabajando hasta ahora.

Para ello hay que fijarse en el patrón hemipléjico e intentar llevar el brazo hacia el movimiento contrario. Comenzamos con una abducción-rotación externa-extensión de hombro hasta los 90º, seguido de una extensión de codo, supinación de antebrazo, flexión dorsal de muñeca con desviación radial y extensión de dedos con abducción del pulgar (en algunos pacientes muy espásticos debe realizarse el movimiento en pronación de antebrazo y flexión palmar o resulta imposible). Para recodar la posición a la que debe llegar el brazo podemos imaginar que el paciente ha de quedar clavado en una cruz. Mantenemos la posición final del brazo durante unos segundos y volvemos a la posición de inicio lentamente y por segmentos. Repetimos cuantas veces sea necesario.