La hemiplejía es una de las patologías neurológicas que más
frecuentemente encontramos en clínica. Tras una etapa inicial flácida el
paciente tiende a la espasticidad en torno al mes de sufrir el ACV. Algunos
pacientes nunca superan la etapa flácida y otros tardan más tiempo en hacerlo. A
continuación se muestran muestra aquí unas pautas de acción generales que deben
adaptarse a cada paciente concreto. Es muy importante tener en cuenta que si no
normalizamos el tono muscular, cualquier acción que intentemos se verá
frustrada (Kabat, Perfetti, actividades funcionales…). El siguiente protocolo tiene como intención
disminuir la espasticidad de miembro superior antes de comenzar cualquier tratamiento.
Patrón hemipléjico
Debido al desequilibrio en los reflejos posturales, la espasticidad
afecta principalmente a los músculos flexores, que se encuentran hipertónicos y
acortados. De esta forma vemos como en la mayoría de los casos el paciente
llega a la consulta de la siguiente forma:
-
- -Cabeza en rotación hacia el lado sano e
inclinación hacia el afecto
- -Escápula descendida y retraída
- -Hombro en rotación interna y aducción
- -Codo flexionado y antebrazo en pronación
- -Muñeca en flexión palmar y desviación cubital
- -Dedos flexionados, agarrando el pulgar que se
encuentra en aducción
Para corregir este patrón, a continuación se presentan unas
maniobras que deberán hacerse lentamente y en la máxima amplitud que permita la
espasticidad. Si movemos con rapidez o fuerza lo único que conseguiremos es
aumentar el desequilibrio. Los movimientos deben ser cíclicos y pausados. Es
muy importante seguir el orden de los ejercicios, de proximal a distal en el
brazo. Normalmente la mano es la zona que mayor espasticidad presenta, resulta
más cómodo y efectivo comenzar por las zonas menos afectadas, ya que su
relajación contribuye a relajar el resto. De esta forma cuando lleguemos a la
mano nos será más fácil el ejercicio.
Se ha puesto como ejemplo de tratamiento un paciente con
hemiplejia que afecta al brazo izquierdo y un fisioterapeuta diestro.
Normalización de tono en cintura escapular
Comenzamos moviendo el hombro en todo su rango de amplitud,
flexoextensión, abd-add, abd- add horizontal y circunducción. Luego relajamos
escápula, para ello el paciente se encuentra sentado. Nos colocaremos frente a
él al lado hemipléjico, con su hombro a flexión de 90º. Sujetamos con la mano
derecha el ángulo inferior de la escápula y con la izquierda la cara interna
del brazo. Realizamos un movimiento en 8; primero llevamos la escápula a
campanilla interna y seguido hacemos con la otra mano flexión-rotación externa-
abducción de hombro. Debe de realizarse este movimiento de forma cíclica, sin
diferenciar entre principio y fin de movimiento, hasta notar que la resistencia
cede y la musculatura se relaja.
Flexoextensión de codo
Mano izquierda en cara interna del brazo sujeta, mano
derecha agarra el antebrazo en su porción distal y conduce hacia extensión y
supinación.
Supinación de antebrazo
Bajamos las manos y sujetamos la porción proximal de
antebrazo, la mano derecha un poco por encima de la izquierda, a la altura de
la musculatura epicondílea, la mano izquierda en el borde cubital del
antebrazo. Sujetamos con la mano izquierda, mientras que con la derecha
traccionamos hacia dorsal unas cinco veces. Descendemos ambas manos, repitiendo
el proceso hasta un total de 5 o 6 veces hasta llegar a la muñeca. Volvemos al
punto de partida y repetimos el proceso, esta vez añadiendo supinación al
movimiento de tracción dorsal que hacíamos con la mano derecha. Cuando llegamos
a la muñeca aprovechamos también para añadir desviación radial al conjunto de
movimientos.
Extensión dorsal y desviación radial de muñeca
Nos sentamos al lado del paciente. Podemos colocar su brazo
en nuestro muslo o en una mesa situada delante para mayor comodidad. Su brazo
debe estar apoyado en pronación. Sujetamos con nuestras manos enfrenadas la
mano del paciente. Nuestros dedos sujetan la palma y los pulgares el dorso. Realizamos
un estiramiento hacia la flexión dorsal, aprovechando para realizar también una
apertura de la palma separando nuestros dedos mientras aproximamos los
pulgares. Para conseguir la desviación radial colocamos las manos de la misma
forma y traccionamos con la mano izquierda hacia craneal y dorsal y con la derecha
hacia caudal y palmar.
Relajación de la musculatura interósea de la mano
El paciente sigue como estaba en el paso anterior. Nos
situamos delante y sujetamos el quinto
metacarpiano con la mano izquierda y el cuarto con la derecha. Nuestros
pulgares agarran el dorso y los dedos la palma. En esta posición traccionamos
con la mano izquierda hacia dorsal y con la derecha hacia palmar y viceversa.
Aprovechamos después para abrir el espacio interóseo separando nuestras manos.
Extensión y separación de dedos
La posición del paciente sigue siendo la misma. Sujetamos la
mano con nuestra mano izquierda y los dedos con la derecha. Llevamos a flexión
de los cuatro últimos dedos y mantenemos unos segundos. Nuestra mano izquierda
pasa a sujetar el pulgar y lo abduce a la vez que extiende. Volvemos a mantener
unos segundos esta posición en la que la mano del paciente está totalmente
extendida. Luego realizamos la extensión de cada dedo por separado, haciendo
hincapié en el pulgar.
Practica de agarre
El paciente tiene el codo apoyado en una mesa con el
antebrazo en posición neutra de pronosupinación. Para este paso es importante
haber conseguido relajar el máximo posible en el apartado anterior. Nuestra
mano derecha sujeta la palma del paciente con su pulgar en abducción y la
izquierda los dedos, con nuestro pulgar en su dorso. Hacemos que el paciente
realice flexión dorsal de muñeca y de las articulaciones metacarpofalángicas
empujando sus dedos como si quisiésemos que con ellos se tocase la muñeca,
luego los empujamos hacia el dorso para que las metacarpofalángicas extiendan
hasta el tope fisiológico y seguimos llevando hacia el dorso para que también
extiendan las articulaciones interfalángicas. En esta posición de extensión
completa de dedos traccionamos un poco de la punta mientras los llevamos a la
posición de inicio. Repetimos el ciclo. Este movimiento debe simular la acción
de la mano al agarrar un objeto.
Extensión global de miembro superior
Con todos los pasos anteriores hemos conseguido normalizar
el tono de forma segmentaria. Ahora toca realizar movimientos globales para
preparar el brazo hacia actividades funcionales y para que la musculatura se
normalice como un todo, como cadena muscular que forman todos estos músculos
que hemos ido trabajando hasta ahora.
Para ello hay que fijarse en el patrón hemipléjico e
intentar llevar el brazo hacia el movimiento contrario. Comenzamos con una abducción-rotación
externa-extensión de hombro hasta los 90º, seguido de una extensión de codo,
supinación de antebrazo, flexión dorsal de muñeca con desviación radial y
extensión de dedos con abducción del pulgar (en algunos pacientes muy
espásticos debe realizarse el movimiento en pronación de antebrazo y flexión
palmar o resulta imposible). Para recodar la posición a la que debe llegar el
brazo podemos imaginar que el paciente ha de quedar clavado en una cruz. Mantenemos
la posición final del brazo durante unos segundos y volvemos a la posición de
inicio lentamente y por segmentos. Repetimos cuantas veces sea necesario.
